María Gonzáles Hinjos
Secretaria Comité de Ética de la Investigación Clínica de Aragón CEICA
Presentación
¿Debe la ética poner límites a la ciencia? Esta es la pregunta que se hizo a población de distintos países europeos en una encuesta cuyas conclusiones se presentan en el Estudio de la Fundación BBVA sobre valores y actitudes hacia la ciencia en Europa (enero 2020). Sorprendentemente el 55% de la población española opina que no, que la ética no debe poner límites a los avances científicos. Los porcentajes de población con esta opinión son menores en el resto de los países europeos (en algunos casos, como Alemania, mucho menores).
Esta encuesta muestra un resultado sorprendente puesto que parece socialmente asumido que la ciencia y la investigación no son neutras, tienen implicaciones y repercusiones sobre la vida de la gente y que se necesitan ciertos controles éticos y legales. Es decir, que no vale cualquier cosa, que no todo lo que se puede hacer, tecnológicamente hablando, es socialmente admisible.
De hecho hay leyes, aceptadas por todos, que obligan a un control ético de la investigación que se va a realizar, tanto en seres humanos como en animales.
En este tema presentaremos cómo se han ido definiendo, a lo largo de la historia, los principios de la bioética y cómo se pasa de una postura centrada en el superior criterio de los profesionales médicos a otra centrada en el reconocimiento de la autonomía del paciente y en el respeto de sus derechos fundamentales por encima de un posible “beneficio social”. Porque no olvidemos que al hablar de investigación biomédica estamos hablando, casi siempre, de experimentación con seres humanos (o sus datos, o sus muestras biológicas), lo que justifica el estricto control al que se somete.
La definición de los principios éticos: un poco de historia
La preocupación por la ética en la actividad biomédica se remonta a la antigüedad, todos conocemos el juramento hipocrático, en el que queda patente el compromiso de no dañar y buscar el beneficio del paciente.
Sin embargo, los controles éticos en la investigación biomédica se han ido definiendo a lo largo del siglo XX, de la mano no sólo del desarrollo científico, sino de algunos hechos lamentables que han ido estableciendo los límites de lo éticamente admisible.
A partir de las teorías de Claude Bernard (últimos años del siglo XIX), padre de la medicina experimental, se va imponiendo el método científico, basado en la observación, generación de una hipótesis y experimentación para validarla o no. Esto supone que cada vez es más necesario experimentar con cadáveres, animales y personas para obtener ese conocimiento que permita mejorar los procedimientos médicos y la salud de la población. En esta primera época el médico-investigador es el que decide qué investiga y cómo, sin supervisión ni control, como mucho se somete a la opinión de sus colegas una vez que presenta los resultados de sus investigaciones en ámbitos científicos y académicos. A partir de este momento se suceden una serie de abusos en cuanto a la realización de investigaciones a las que la sociedad va respondiendo tímidamente con algunas leyes que intentan proteger, al menos, a la población más vulnerable.
Todo esto adquiere mayores dimensiones tras la Segunda Guerra Mundial y, sobre todo, tras la celebración de los Juicios de Nüremberg contra médicos nazis acusados de llevar a cabo experimentos con seres humanos en los campos de concentración.
Las conclusiones de estos juicios llevan a la publicación del Código de Núremberg (1947), que es el primer documento relevante a nivel internacional que marca límites a la investigación con seres humanos. En él se establece que no se puede poner el beneficio social por encima del beneficio individual y que la protección de las personas sometidas a una investigación no podía, como se había hecho hasta entonces, confiarse únicamente a la autorregulación de los propios profesionales médicos. Se trata de un documento breve en el que se enuncian los diez principios que deben regir la actividad biomédica y que se pueden resumir en los siguientes puntos:
- El consentimiento voluntario del sujeto es absolutamente esencial. Este consentimiento se debe otorgar de forma libre, voluntaria e informada, es decir, se presupone al sujeto la capacidad legal de decidir.
- El experimento debe estar justificado científicamente y no ser de naturaleza aleatoria o innecesaria.
- Los riesgos deben ser proporcionales a los beneficios esperados.
- El experimento debe minimizar los riesgos y tomar las medidas oportunas para proteger a los sujetos en caso de que ocurra alguna lesión.
- Los experimentos deben realizarse por personal científicamente cualificado.
- El sujeto debe poder retirarse en cualquier momento si lo desea y el investigador debe interrumpirlo si considera que puede dañar al sujeto.
Aprende más sobre los juicios en este reportaje de la BBC
Otro de los grandes hitos de la bioética es la Declaración de Helsinki, de la Asociación Médica Mundial, en 1964. Con este documento se consolidan y se completan los principios éticos contenidos en el Código de Núremberg y su gran logro fue el apoyo y la aceptación que obtuvo entre las organizaciones profesionales médicas. Esta Declaración, considerada hoy día como uno de los documentos fundamentales en bioética y referenciada incluso en la legislación, ha sufrido distintas actualizaciones siendo la última la adoptada por la Asamblea de esta asociación en Brasil, 2013 2.
La Declaración de Helsinki contiene aportaciones esenciales que pueden parecer obvias pero que no conviene olvidar, como la necesidad de que la investigación se recoja en un protocolo y esté científicamente justificada, la evaluación previa por parte de un comité ético independiente, la minimización de riesgos, el uso adecuado del placebo, los posibles conflictos de interés, el consentimiento informado y la obligación de difundir los resultados.
A pesar de la existencia y reconocimiento de los dos documentos anteriores, todavía faltaban años para que los principios éticos se convirtieran en requisitos obligados y obtuvieran rango legal. Durante bastante tiempo su aplicación se limitaba a ciertas recomendaciones escasamente seguidas por la comunidad investigadora. Durante este periodo se cometieron numerosos abusos que culminaron con el escándalo del conocido como experimento Tuskegee (1932-1972), en el que se incluyó, sin información previa a 400 enfermos de sífilis, todos ellos de raza negra, a los que se negó deliberadamente el tratamiento antibiótico que ya existía.
El caso Tuskegee dio lugar, en Estados Unidos, a la creación de la National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical and Behavioural Medical Research, encargado de proponer directrices éticas para la investigación al Departamento de Salud, Educación y Bienestar (DHEW). Este encargo culmina en 1978 con la redacción del Informe Belmont, que propone como principios fundamentales en la investigación en sujetos humanos el respeto a las personas, el principio de beneficencia y el de justicia. La novedad es que en este caso las recomendaciones acabaron consiguiendo fuerza legal y a raíz de esta legislación se empezaron a crear los primeros comités de ética en Estados Unidos y posteriormente en los distintos países europeos. También supuso que la financiación pública de la investigación en Estados Unidos se condicionara a la revisión previa del protocolo por un comité de ética, en aquéllos estudios que supusieran investigación con seres humanos.
A partir de los años 80 del siglo XX los distintos países empiezan a legislar sobre la investigación en seres humanos, exigiendo la supervisión previa de los estudios por un comité de ética de la investigación, entre otras condiciones.
¿Por qué una ética de la investigación?
Al contrario de lo que ocurre en la actividad asistencial (que se define como las intervenciones que son realizadas para mejorar el bienestar de un paciente), el objetivo principal de la investigación no es el bienestar del paciente sino la obtención de conocimiento, con la intención por supuesto que esto redunde en un beneficio para el conjunto de la población, pero sin que sea necesario que se produzca un beneficio directo para los participantes. Es decir, al prestarse para una investigación, el participante asume que la intervención a la que se va a someter no busca beneficiarle directamente sino aumentar el conocimiento sobre la materia. El médico tiene la obligación moral de proporcionar al paciente el mejor tratamiento, pero en el caso de la investigación se aplica el principio de equipoise, es decir, no se conoce cuál es el mejor tratamiento, en caso contrario no estaría justificado realizar ese estudio.
Precisamente por esto las personas que participan en una investigación debe estar especialmente protegidas y la investigación debe someterse a unos controles adicionales que no siempre se exigen en la práctica asistencial.
La evolución histórica de la bioética que antes hemos esbozado cristaliza en cuatro principios éticos básicos en los que se debe fundamentar la investigación biomédica:
- principio de beneficencia
- principio de no maleficencia
- principio de autonomía
- principio de justicia
El principio de beneficencia supone la cuidadosa evaluación de los beneficios y su relación con los riesgos y costes derivados de la investigación. Por supuesto el balance riesgo beneficio debe ser favorable puesto que no se justificaría una investigación en la que los riesgos fueran mayores que las ventajas esperadas. Este principio se refiere al beneficio social de la investigación en su conjunto y se relaciona con el de no maleficencia, que busca limitar el daño personal a los participantes en la investigación. El principio de maleficencia incluye dos reglas complementarias: no dañar y minimizar los daños posibles. El investigador responsable de un estudio se compromete a asegurar el bienestar de los participantes y evitarles posibles daños. Esto significa que la salud de las personas particulares no puede ser sacrificada en aras del bien común, aun cuando la meta última de la investigación sea el beneficio de la sociedad en su conjunto.
El principio de autonomía se basa en la convicción de que todos los individuos deben ser tratados como seres autónomos, esto es, como personas capaces de deliberar sobre sus metas personales y por supuesto, sobre su salud. Es cierto que no todas las personas son capaces de decidir autónomamente. La especial protección de los que no tienen esta capacidad (sea por inmadurez o por incapacidad temporal o permanente) se debe tener en cuenta dentro del principio de beneficencia, que otorga una mayor protección a los más vulnerables. En estos casos el balance beneficio riesgo debe ser claramente favorable y minimizar los riesgos y molestias a los que se va a someter a los participantes. La investigación con personas vulnerables sólo está justificada tras descartar la posibilidad de utilizar otras poblaciones alternativas.
Por último, se debe considerar el principio de justicia, especialmente en cuanto a la justicia distributiva, entendida como la distribución equitativa de los riesgos y/o cargas por una parte, y los beneficios de las investigaciones, por la otra, entre las personas que participan como sujetos de investigación y los posibles beneficiarios finales de los resultados de la investigación. Es decir, experimentar con una población que sabemos que no va a tener acceso a los beneficios de la investigación vulneraría el principio de justicia. Una distribución equitativa implica identificar correctamente los criterios de selección de los sujetos participantes de una investigación, con sus correspondientes cargas y beneficios.
Legislación aplicable a la investigación biomédica
Una vez que hemos visto la evolución histórica de la bioética y conocemos sus principios básicos podemos entender el fundamento de la legislación sobre investigación, que trata de equilibrar el necesario avance de la ciencia, para el que muchas veces se hace imprescindible experimentar con seres humanos, con la protección de los derechos personales de aquéllos que van a ser sujetos de una investigación.
No es la intención de este tema hacer un tratado legal sino presentar las normas básicas que regulan la investigación en España. Nos vamos a limitar a exponer las normas que afectan directamente a la investigación con seres humanos, sus muestras biológicas o sus datos personales, sin detenernos en las que versan sobre la experimentación animal. Tampoco se van a mencionar, por motivos de espacio, otras normas que no se pueden olvidar porque afectan a derechos fundamentales de las personas como las relativas a la autonomía del paciente.
En España, como en la mayoría de los países la legislación sobre investigación empezó regulando los estudios con medicamentos. Tanto los ensayos clínicos como los estudios observacionales con medicamentos tienen en nuestro país una ya larga tradición de leyes que los regulan (desde finales de los años 80 del siglo XX). Actualmente, la legislación en vigor para este tipo de estudios es:
- RD 1090/2015, de 6 de febrero, por el que se regulan los ensayos clínicos con medicamentos, que adapta a la legislación española el Reglamento (UE) nº 536/2014 del Parlamento Europeo y del Consejo, de 16 de abril, sobre los ensayos clínicos con medicamentos de uso humano (la legislación sobre ensayos clínicos en la UE es común a todos los estados miembros).
- Real Decreto 957/2020, de 3 de noviembre de 2020, por el que se regulan los estudios observacionales con medicamentos de uso humano.
La realización de ensayos clínicos con medicamentos es un requisito imprescindible para que las agencias reguladoras (Agencia Estatal de Medicamentos y Productos Sanitarios- AEMPS- en España y European Medicines Agency – EMA- en Europa) evalúen los medicamentos como paso previo a su posible comercialización.
El nivel de control sobre los ensayos clínicos con medicamentos es muy alto por distintos motivos. El más evidente es la protección de las personas que participan en la investigación, ya que los medicamentos no están exentos de riesgos y como es imprescindible probarlos en seres humanos se trata de minimizar el riesgo mediante un seguimiento muy estricto de la evolución de los participantes y una evaluación continua de los efectos adversos que se van produciendo. Pero este no es el único motivo, ya que los medicamentos que finalmente se comercializan van a ser administrados a un sector importante de la población y esto no se puede permitir sin tener una garantía suficiente de su seguridad. Además, no podemos olvidar que generalmente el desarrollo de nuevos fármacos se realiza por parte de la industria farmacéutica que tiene un interés comercial, legítimo, pero que no debe prevalecer ante la obtención de conocimiento o la mejora de la salud de la población, lo cual supone un motivo más para ejercer este control. Todo esto supone una alta carga de burocracia, ya que se hace necesario presentar informes y documentar todo lo que se alega, sin olvidar el tiempo que necesitan los distintos organismos para evaluar toda esa documentación.
En el caso de los estudios observacionales con medicamentos, en los que se supone que se observa el efecto de medicamentos que ya están comercializados y que se prescriben de forma habitual, el control es menos estricto y está encaminado a garantizar la utilidad de estos estudios y evitar su realización suponga una inducción a la prescripción, como ha ocurrido en épocas pasadas, pues muchos de ellos están promovidos por la industria farmacéutica y existe el riesgo de que se utilicen como instrumento de marketing en lugar de estar encaminados a la obtención de conocimiento científico.
Tanto para realizar ensayos clínicos como estudios observacionales con medicamentos es necesario obtener el dictamen favorable de un Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm) y una autorización, de la Agencia Española del Medicamento en el caso de ensayos clínicos y de la autoridad sanitaria autonómica en el caso de los estudios observacionales.
Por último, los estudios de investigación que no suponen la utilización de medicamentos están regulados por la Ley 14/2007 de investigación biomédica y por el RD 1617/2011 de investigación con muestras biológicas humanas. En esta ley se vigila que las investigaciones sean científicamente válidas, que todas estén evaluadas por un CEI y que estén debidamente autorizadas por la institución que las acoge. También, entre otros temas, marca las pautas para la obtención del consentimiento informado de los participantes, de la inclusión de población vulnerable en los estudios, de la realización de análisis genéticos y de la utilización de muestras biológicas humanas en investigación.
Por último, no podemos dejar de mencionar la Ley 3/2018 de protección de datos personales y el Reglamento Europeo 2016/679, puesto que afectan de forma muy directa a la investigación ya que, en el fondo, toda la investigación biomédica maneja datos relativos a personas. En investigación en salud es especialmente importante la disposición adicional 17ª de la LO 3/2018 en la que se recoge la posibilidad de reutilizar en investigación datos previamente recogidos con otras finalidades (asistenciales u otras investigaciones), eso sí, cumpliendo una serie de requisitos para garantizar la protección de la identidad de las personas a las que pertenecen los datos, como la seudonimización.
Normas y códigos de buenas prácticas en investigación
Aunque puede parecer que con una legislación tan detallada y restrictiva se regulan perfectamente todos los aspectos de la investigación, en realidad no es así, nos faltan aún documentos importantes para garantizar una investigación de calidad y respetuosa con los derechos de los participantes. La legislación que hemos revisado se centra en establecer requisitos previos a la realización de los estudios, sin los cuales no se pueden iniciar. En ocasiones hasta se establecen medidas sancionadoras si se incumplen algunos de los requisitos. Pero una vez que el estudio está en marcha, sólo se ponen algunas medidas, como la necesidad de presentar a evaluación las modificaciones relevantes del protocolo, enviar informes periódicos o insistir en la necesidad de publicar los resultados. El incumplimiento de la mayoría de estos requisitos no supone una sanción, salvo en ensayos clínicos, y no siempre. Tampoco se puede establecer una vigilancia activa por parte de las autoridades sanitarias para verificar el cumplimiento del protocolo y el buen desarrollo de los estudios, de nuevo salvo en los ensayos clínicos y de forma minoritaria.
Al final, el buen hacer durante el curso de una investigación queda en manos de la integridad del investigador y su equipo, así como del promotor, de los responsables del centro y de todos los que participen en el estudio. Para orientar esta buena praxis y unificar los criterios de calidad se han desarrollado diferentes documentos a distintos niveles, unos de ámbito internacional y otros de ámbito local. A continuación vamos a destacar los más importantes con una breve descripción de su origen y su finalidad.
Se definen las BPC como «una norma internacional de calidad ética y científica aplicable al diseño, realización, registro y comunicación de los ensayos clínicos en los que participen seres humanos. El cumplimiento de esta norma proporciona una garantía pública de la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki, así como también garantiza la credibilidad de los datos del ensayo clínico «.
El objetivo de esta guía (elaborada en 1995 y actualizada en 2016 por la Conferencia Internacional de Armonización- International Conference on Harmonisation, ICH) es proporcionar una norma única para la Unión Europea, Japón y los Estados Unidos, facilitando de este modo la aceptación mutua de datos clínicos por parte de las autoridades reguladoras de estas jurisdicciones (facilitando de este modo la autorización de nuevos medicamentos), además de garantizar la calidad de los datos y evitar errores, la protección de los derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos del ensayo. Aunque este requisito se limita a los ensayos de intervención con medicamentos de uso humano, se puede aplicar a otro tipo de estudios para garantizar un estándar de calidad.
Se trata de un documento elaborado por el Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el que se recogen 25 pautas cuyo objetivo es proporcionar principios éticos, en el ámbito de la investigación en salud, aceptados a nivel internacional y comentarios detallados sobre la manera de aplicar principios éticos universales, con especial atención a la investigación en entornos de escasos recursos.
- Códigos institucionales de Buenas Prácticas en Investigación.
A un nivel más local, las distintas instituciones, como el Comité de Bioética de España y la Conferencia de Rectores de las Universidades españolas (CRUE), recomiendan elaborar códigos institucionales de buenas prácticas en investigación. La integridad científica es una cuestión personal, de cada uno de los agentes que participan en la investigación, pero desde las instituciones que se dedican a la investigación se debe promover el conocimiento y la cultura de la buena práctica y la integridad, evitando conductas indeseables (plagio, fraude, conflictos de interés) mediante un código de conducta para su personal y estableciendo mecanismos que permitan identificar y resolver los conflictos o las malas prácticas.